Nowa osoba

• Jestem tutaj pierwszy raz ✓
• Robię wywiad ponownie ✓

Płeć

• Kobieta ✓
• Mężczyzna ✓

Wiek

• 18-33 ✓
• 33-49 ✓
• 50-65 ✓
• 65+ ✓

Określ poziom swojej energii do życia na co dzień

• 1 - bardzo niski ✓
• 2 - niski ✓
• 3 - umiarkowany ✓
• 4 - dobry ✓
• 5 - wysoki ✓
• 6 - bardzo wysoki ✓

Czy masz jakieś alergie?

• Tak, mam alergie ✓
• Nie, nie mam alergii ✓
• Podejrzewam, że mam ✓

Czy chorujesz na choroby układu pokarmowego (refluks, helicobacter, zgaga, zespół jelita drażliwego - IBS)?

• Tak ✓
• Nie ✓
• Podejrzewam, że tak ✓

Czy występują u Ciebie następujące problemy?

(Możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi)

• Świeża krew na stolcu ✓
• Zaparcia ✓
• Bóle żołądka ✓
• Bóle w prawym podbrzeżu ✓
• Hemoroidy ✓
• Wzdęcia ✓
• Biegunki ✓
• Nudności i wymioty ✓
• Żadne z powyższych ✓

Jak się odżywiasz?

(Możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi)

• Jem normalnie ✓
• Jem wegańsko / wegetariańsko ✓
• Jem nisko węglowodanowo ✓
• Mam inną specjalną dietę ✓
• Tragicznie (fastfoody itp.) ✓
• Jem dużo słodyczy ✓

Zwracasz uwagę na nawodnienie?

• Nie, nie myślę o tym ✓
• Raczej mało piję ✓
• Piję dużo płynów ✓

Czy chorujesz na cukrzycę lub insulinooporność?

• Tak ✓
• Nie ✓
• Podejrzewam, że mogę chorować ✓

Czy chorujesz na choroby układu moczowego (zapalenie nerek lub pęcherza , piasek w moczu lub kamienie itp.)?

• Tak ✓
• Nie ✓
• Podejrzewam, że tak ✓

Czy masz problemy z płodnością lub obniżone libido?

• Tak ✓
• Nie ✓

Czy chorujesz na choroby układu krwionośnego (nadciśnienie i choroby serca)?

• Tak ✓
• Nie ✓

Czy chorujesz na depresję lub nerwicę?

• Tak ✓
• Nie ✓
• Podejrzewam, że tak ✓

Czy zdarza ci się odczuwać lęk lub niepokój?

• Praktycznie codziennie ✓
• Kilka razy w miesiącu ✓
• Kilka razy w roku ✓
• Nigdy ✓

Czy masz problemy ze skórą (egzemy, wypryski, AZS, itp.) ?

• Nie, mam świetną cerę ✓
• Tak ale tylko czasami ✓
• Tak, mam duże problemy ✓

Czy miewasz problemy ze stawami?

• Nie ✓
• Podejrzewam, że tak ✓
• Tak, mam problem ze stawami ✓

Czy chorujesz na niedoczynność tarczycy lub chorobę Hashimoto?

• Tak ✓
• Nie ✓
• Podejrzewam, że mogę chorować ✓
• Przeciwnie, mam zdiagnozowaną nadczynność ✓

Czy chorujesz na epilepsję (padaczka)?

• Tak ✓
• Nie ✓
• Podejrzewam, że tak ✓

Czy chorujesz na nowotwór?

• Tak ✓
• Nie ✓
• Podejrzewam, że tak ✓

Jak często przytrafiają ci się infekcje (przeziębienia, grypa)?

• Ciągle choruję ✓
• 10 - 20 razy w roku ✓
• 5 - 10 razy w roku ✓
• 3 - 6 razy w roku ✓
• 1 - 3 razy w roku ✓
• Nigdy ✓

Czy przez ostatnie 6 miesięcy leczyłeś się antybiotykami?

• Tak ✓
• Nie ✓

Czy przez ostatnie 6 miesięcy leczyłeś się sterydami?

• Tak ✓
• Nie ✓

Możesz powiedzieć, że dobrze sypiasz?

• Tak ✓
• Nie ✓

Czy nadmiernie wypadają Ci włosy?

• Tak, bardzo dużo ✓
• Raczej nie ✓
• Nie ✓
• Nie mam już włosów ✓

Czy chorujesz na choroby układu oddechowego?

• Tak ✓
• Nie ✓
• Chyba tak ✓

Czy miewasz bóle głowy (w tym migreny)?

• Tak, nawet do kilku razy dziennie ✓
• Tak, kilka razy w tygodniu ✓
• Tak, kilka razy w miesiącu ✓
• Kilka razy do roku ✓
• Praktycznie nigdy ✓

Stan zębów

(Możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi)

• Nie wiem, nie kontroluję ✓
• Kontroluję, jest OK ✓
• Mam zepsute zęby ✓
• Mam amalgamat ✓
• Mam zęby leczone kanałowo standardowo ✓
• Mam zęby leczone kanałowo pod mikroskopem ✓

Używki i nałogi: papierosy

• Rzadko albo wcale ✓
• Palę nałogowo ✓

Używki i nałogi: kawa

• Rzadko albo wcale ✓
• Umiarkowanie ✓
• Może czasem za dużo ✓

Używki i nałogi: energetyki

• Rzadko albo wcale ✓
• Umiarkowanie ✓
• Może czasem za dużo ✓

Używki i nałogi: alkohol

• Rzadko albo wcale ✓
• Umiarkowanie ✓
• Może czasem za dużo ✓
• Tylko piwo ✓

Używki i nałogi: środki psychoaktywne (marihuana kokaina amfetamina leki itp.)

• Rzadko albo wcale ✓
• Umiarkowanie ✓
• Może czasem za dużo ✓
• Mam problem ✓

Czy miewasz problemy ze skupieniem się i koncentracją?

• Tak, ciągle ✓
• Kilka razy w tygodniu ✓
• Kilka razy w miesiącu ✓
• Rzadziej niż kilka razy w roku ✓

Jaki jest twój status zawodowy?

(Możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi)

• Emeryt lub rencista ✓
• Pracownik umysłowy ✓
• Pracownik fizyczny ✓
• Uczeń lub student ✓
• Prezes, dyrektor lub kierownik ✓
• Opiekuję się domem ✓

Trenujesz?

• Tak, sporo - 4x w tygodniu i więcej ✓
• Regularnie 2-3x w tygodniu ✓
• Tylko spaceruje ale codziennie ✓
• Spacer 2-3x w tygodniu ✓
• Nie, raczej nie ✓

Wzrost

• Podaj swój wzrost w centymetrach
  ✓

Waga

• Podaj swoją wagę w kilogramach
  ✓

Czy posiadasz w domu zwierzęta?

(Możesz zaznaczyć kilka odpowiedzi)

• Nie posiadam ✓
• Mam psa lub kota ✓
• Mam rybki, gady lub płazy ✓
• Mam inne ✓

Laboratoryjne badanie krwi - morfologia

• Tak, w ostatnich 30 dniach ✓
• Tak, w ostatnich 6 miesiącach ✓
• Tak, w ostatnich 12 miesiącach ✓
• Więcej niż rok lub nie pamiętam ✓